Фамилия Медзыховская — редкий случай, когда географическая привязка почти наверняка перевешивает прозвищную или профессиональную версию. Основа здесь — топоним, и ключ к разгадке лежит в суффиксе «-овск-» и финальном «-ая». Это классический признак фамилии, образованной от названия населённого пункта через притяжательное прилагательное: «из Медзыхова» или «из Медзыхово». Женская форма на «-ая» указывает, что мы имеем дело с вариантом, закрепившимся за женщиной или семьёй, где фамилия передавалась по женской линии, либо с белорусско-украинской традицией, где такая форма могла быть исходной для всего рода.

Само название «Медзыхов» или «Медзыхово» скорее всего не славянского, а балтского или смешанного происхождения. Корень «Медз-» вызывает ассоциации с литовским «medis» (дерево, лес) или «medžioklė» (охота). В белорусских и польских землях, где славянские и балтские языки веками переплетались, такие гибриды обычны. «Медзыхов» могло означать «лесное место» или «охотничье угодье». Вторая часть — «-ых-» — типичный восточнославянский суффикс принадлежности, превращающий топоним в фамилию. Таким образом, предок Медзыховской был выходцем из деревни или усадьбы с таким названием, которая, вероятно, находилась на территории современной Беларуси, восточной Польши или Литвы.

С точки зрения словообразования, фамилия Медзыховская — адъективная (прилагательное в роли фамилии), а не патронимическая (от имени отца). Это отличает её от массовых «-ов» и «-ин». Такие фамилии чаще встречались у шляхты и духовенства, но могли закрепиться и за крестьянами, если деревня была их родовым гнездом. Поскольку фамилия редкая, её носители, скорее всего, происходят из одного или нескольких близких родов, разошедшихся по разным регионам.

Написание «Медзыховская» с буквой «з» и твёрдым «ых» указывает на польское или белорусское влияние: в русской традиции чаще встречалось бы «Меджиховская» или «Медзиховская» (с «ж» или «з» после мягкого согласного). Сочетание «дзь» (как в «дзьоб» — клюв по-белорусски) — характерная черта западных диалектов. Поэтому можно уверенно говорить, что фамилия имеет западнорусские корни, и её носители — потомки людей, живших на границе славянского и балтского миров.